O plano negou meu tratamento. O que faço primeiro?

Exija a negativa por escrito com a justificativa e o dispositivo contratual invocado. A operadora é obrigada a fornecer. Com a negativa e um relatório médico circunstanciado, é possível pedir liminar. Sem esses documentos, a ação nasce fraca e a operadora sustenta que nunca houve recusa formal.

O plano pode negar tratamento que não está na lista da ANS?

A lista deixou de ser limite absoluto. Havendo prescrição médica e demonstração de eficácia ou recomendação técnica, a cobertura pode ser exigida. A lei fixou critérios: comprovação de eficácia baseada em evidências, recomendação de órgão de avaliação de tecnologia ou aprovação em entidades de renome internacional. O relatório médico precisa enfrentar esses pontos.

Meu filho tem autismo e o plano limitou as sessões de terapia. Pode?

A limitação de número de sessões para terapias prescritas no tratamento do transtorno do espectro autista vem sendo afastada. O critério passou a ser a indicação médica, não a tabela da operadora, incluindo métodos específicos e terapia multidisciplinar. Relatório com carga horária justificada é a peça central do pedido.

O plano é obrigado a fornecer home care?

Quando há indicação médica e o atendimento domiciliar substitui a internação hospitalar, a negativa costuma ser considerada abusiva. O ponto decisivo é o relatório demonstrar que a alternativa seria manter o paciente internado. Cláusula que exclui atendimento domiciliar de forma genérica não prevalece nessa situação.

Fiz bariátrica e preciso da plástica reparadora. Tenho cobertura?

As cirurgias para retirada do excesso de pele decorrente da bariátrica são consideradas parte do tratamento, e não procedimento estético. Exige relatório médico indicando as complicações funcionais — infecções de dobra, dermatite, limitação de movimento. Quanto mais concreta a descrição, menor o espaço para a operadora alegar finalidade estética.

O plano negou internação em UTI por falta de leito. Isso é válido?

Não. A operadora deve garantir o atendimento na rede própria ou, não conseguindo, custear em outro estabelecimento. Em urgência e emergência, a recusa expõe o paciente a risco imediato e costuma justificar liminar em caráter de plantão. Registre o horário da negativa e o nome de quem a comunicou.

O plano pode negar atendimento por carência?

Pode, dentro dos prazos contratados — mas em urgência e emergência a carência máxima é de vinte e quatro horas. Os limites legais são de cento e oitenta dias para casos gerais e trezentos dias para parto a termo. Negativa de atendimento emergencial dentro desse prazo é uma das discussões mais recorrentes.

Tenho doença preexistente. O plano pode recusar cobertura?

Não pode recusar a adesão, mas pode aplicar cobertura parcial temporária por até vinte e quatro meses para procedimentos ligados àquela doença. Passado esse prazo, a cobertura é integral. Para alegar omissão na declaração de saúde, a operadora precisa comprovar má-fé em processo administrativo próprio na ANS — não pode simplesmente cancelar o contrato.

A operadora pode cancelar meu plano unilateralmente?

Em planos individuais, só por fraude ou inadimplência superior a sessenta dias, com notificação prévia. Em planos coletivos, as regras são mais permissivas. O cancelamento durante internação ou tratamento em curso costuma ser afastado judicialmente. Guarde as notificações recebidas e os comprovantes de pagamento do período apontado como em atraso.

Fui demitido. Posso manter o plano da empresa?

Pode, se contribuía com parte da mensalidade. O período de manutenção varia conforme o tempo de contribuição, e o custo passa a ser integralmente seu. Aposentados têm regra própria, com possibilidade de manutenção por prazo maior ou por tempo indeterminado. O direito precisa ser exercido no prazo indicado na comunicação da rescisão — perdê-lo é definitivo.

O reajuste do meu plano foi muito alto. Posso questionar?

Pode. Em planos individuais o teto anual é definido pela ANS; em coletivos, o reajuste precisa ser justificado por cálculo, não imposto por percentual arbitrário. Reajustes de contratos coletivos com poucas vidas são frequentemente reduzidos quando a operadora não apresenta memória de cálculo da sinistralidade. Peça esse demonstrativo por escrito.

Consigo medicamento de alto custo pelo SUS?

É possível, mas exige demonstrar a imprescindibilidade do medicamento, a ineficácia das alternativas oferecidas na rede pública e a incapacidade de custeio. Para remédios não incorporados às listas oficiais, os requisitos são mais rigorosos e costumam exigir laudo médico fundamentado. Medicamento sem registro na Anvisa, em regra, não é fornecido.

Estou há meses na fila de cirurgia do SUS. Posso fazer algo?

Pode buscar judicialmente, sobretudo quando há risco de agravamento comprovado por relatório médico. A demora por si só nem sempre basta: a decisão pondera a fila e a igualdade entre pacientes. Relatório que descreva a piora clínica e o risco da espera é o que muda o resultado.

O hospital pode exigir cheque caução para me atender?

Não. A exigência de cheque, nota promissória ou qualquer garantia como condição para atendimento de emergência é proibida. A prática sujeita o estabelecimento a sanções e pode gerar indenização. Se acontecer, registre o ocorrido, guarde o documento exigido e comunique aos órgãos de fiscalização.

Quanto tempo demora uma liminar de saúde?

Pedidos urgentes costumam ser analisados em poucos dias e, em situações de emergência, no mesmo dia, inclusive em plantão judiciário. A velocidade depende da qualidade da instrução: negativa por escrito, relatório médico e comprovação da urgência já na inicial. Documentação incompleta é o que mais atrasa.

Sofri erro médico. Como provo?

É preciso demonstrar a conduta inadequada, o dano e o nexo entre eles. A obrigação do médico é, em regra, de meio — não de resultado. Exceção conhecida é a cirurgia estética puramente embelezadora, tratada como obrigação de resultado. Prontuário completo, exames e perícia técnica são a base de qualquer discussão séria.

Tenho direito a reembolso fora da rede do plano?

Depende do contrato. Havendo previsão, o reembolso segue os limites contratados; em urgência sem rede disponível, pode ser devido de forma integral. Guarde a comprovação de que não havia prestador credenciado disponível na região e no prazo necessário. É esse ponto que diferencia o reembolso limitado do integral.

Popolo Advocacia · Bauru/SP

Dúvidas
de saúde

Negativa de cobertura, carência, reajuste, medicamento de alto custo e fila do SUS: as perguntas mais frequentes, com resposta direta primeiro.

Buscar uma dúvida

Negativa por escrito é o documento que decide

Quase toda ação de saúde se ganha ou se perde por causa de dois papéis: a negativa formal da operadora e o relatório médico detalhado. Peça os dois antes de qualquer outra providência — inclusive antes de procurar advogado.

Tirar sua dúvida com o escritório

Negativa por escrito é o documento que decide

Entre em contato conosco!